Diabetes Mellitus

*Setting FKTP

Diabetes mellitus bukan hal baru untuk kita dokter umum. Berdasarkan Riskesdas, prevalensi DM di Indonesia dari 6,9% tahun 2013 menjadi 8,5% tahun 2018.

Jangan heran di manapun kita praktek hampir pasti akan mendapati pasien DM dengan berbagai keluhan tentunya.

Yang perlu kita lakukan sebagai dokter bagaimana bisa memberikan tata laksana terbaik untuk pasien.

Kompetensi kita untuk tata laksana pasien DM tipe 2 ialah 4A.

Diabetes mellitus ialah kondisi tingginya kadar glukosa dalam darah yang diakibatkan karena tubuh tidak dapat memproduksi insulin, karena berkurangnya efektivitas reseptor insulin, atau dapat kombinasi kedua penyebab tersebut.

Diabetes mellitus berdasarkan PERKENI dibagi menjadi 4,

1. Diabetes Mellitus tipe 1, terjadi karena defisiensi absolut insulin atau sel b pankreas tidak dapat memproduksi insulin.
2. Diabetes Mellitus tipe 2, terjadi karena resistensi reseptor insulin yang kemudian dapat diikuti juga ketidakmampuan pankreas memproduksi insulin
3. Diabetes gestasional, Diabetes yang terjadi pada ibu hamil
4. Diabetes tipe lainnya, diabetes yang terjadi tanpa penyebab 3 diabetes di atas.

Penegakan diagnosis

Keluhan khas

• Polifagia
• Polidipsi
• Poliuria
• Penurunan berat badan tanpa sebab

Keluhan tidak khas

• luka yang tidak kunjung sembuh
• Tidak dapat ereksi
• Keputihan vagina
• Keluhan mata buram/ cekot-cekot -> (faktor risiko terjadi katarak, retinopati diabetes, glaukoma dsb)

Pemeriksaan yang dapat kita kerjakan di FKTP

Lakukan pemeriksaan gula darah acak –> jika hasil > 200mg/dL, langsung terapi DM.

bagaimana dok kalau pasien check up saja, kondisi tidak ada keluhan, GDA > 200mg/dL ? bisa ditanyakan riwayat gula darah sebelumnya berapa? kalau memang GDA> 200mg/dl bisa langsung diterapi obat antidiabetes oral di FKTP.

Kalau baru pertama kali ketahuan GDA >200 mg/dL bagaimana dok? saran saya, coba untuk KIE gaya hidup sehat dan minta datang lagi 1 minggu untuk cek GDA lagi. lebih bagus lagi kalau kita bisa cek GDP/G2PP, jika GDP >125mg/dL, GDA>200mg/dL langsung terapi DM.

First before everything, ketika kita diagnosis pasien DM , jangan berbicara seakan-akan sekarang DM besok mati pak/bu.. ga bangetlah itu.. komunikasi yang baik antara dokter dan pasien akan memberikan output yang baik… Ketika kita di tahap pendidikan kita bisa telan semua textbook, jurnal dsb, kita tau semua teori patfis, tata laksana DM. Saat ini kita harus aplikasikan ke pasien sebaik mungkin.. tolong dijaga mulutnya, tolong dijaga tutur katanya supaya tidak membuat pasien trauma dan tersakiti hatinya, kasih kesempatan pasien bertanya apa yang dia tidak paham. Bangun hubungan “i need you to take care and to cure yourself”, kita dokter membantu mengarahkan, kasih terapi yang kita bisa.. keseharian pasien, pola hidup pasien, kepatuhan minum obat, itu yang menentukan hasil gula darah. Jika gula darah terkontrol, kita bisa minimalisir komplikasi. Menekan angka kecacatan dan kematian.

Hal kecil yang impact nya besar.. awali dengan komunikasi yang baik ! kita pasti tidak nyaman berkomunikasi dengan orang yang bicaranya hanya melukai hati kita. i’d prefer go to another doctor 😐

5 Pilar terapi DM :

1.Edukasi –> jelaskan prognosis, gejala komplikasi akut (hipoglikemia, hiperglikemia) dan komplikasi kronis (Neuropati, nefropati, retinopati, PJK, Stroke, PAD dsb) yang mungkin bisa terjadi, penanganan awal yang bisa dilakukan.

2.Aktivitas fisik –> olah raga 30 menit sehari, atau 150 menit/ minggu

3.Terapi nutrisi –> diet rendah gula, maks 2 sdm gula/hari, makanan karbohidrat dibatasi, atau pilih karbohidrat dengan indeks glikemik rendah (Contoh beras merah). Tetap makan dengan pembatasan jumlah, jadwal makan teratur bisa pasien dibuatkan jadwal. O6.00 –> sarapan, 09.00 –> snack pagi, 12.00 –> makan siang, 15.00 –> snack sore, 18.00 –> makan malam, 21.00–> snack malam … makan tetap harus dipenuhi karbohidrat, lauk pauk, sayur/buah upayakan piring model T (bukan tesla 😁). Hindari makan nambah-nambah. snack yang boleh? ubi sepotong, pisang kepok 1 biji, susu diabetas*l dsb roti pun bisa asal tidak banyak, separuh potong aja, semua boleh tapi dibatasi ya.

4.OAD (obat anti diabetes)

(teratur minum OAD) based on my experience treating DM patient, ini hasil saya evaluasi 2 jam setelah pasien minum obat, (setelah minum obat hanya boleh minum air putih)

• Metformin 500 mg = penurunan gula darah 50-75 mg/dL
• Glimipirid 2mg +metformin 500mg = penurunan gula darah 100-150mg/dL

Obat DM ini harus disesuaikan dengan pasien yang kita hadapi..

Karena individualisasi terapi itu secara tidak langsung akan meningkatkan kepatuhan pasien minum obat.

sangat penting untuk kita memahami setiap obat yang kita berikan untuk pasien, selalu mengevaluasi obat dan kondisi pasien saat ini.

Contoh sederhana: pasien DM dengan keluhan dispepsia, harus hati-hati ketika kita memberikan metformin karena efek samping metformin adalah bloating/ kembung. Apakah saya akan menambah obat dispepsia atau mengganti sediaan obat DM saya? itulah pentingnya clinical judgment, setiap klinisi harus betul-betul memiliki pertimbangan terhadap kondisi klinis pasien. Lalu beri penekanan jika obat DM ini harus diminum terus, yang bisa kita lakukan naik turun dosis. apakah DM bisa sembuh dok? bisanya kita kontrol supaya gula darah aman.

Kadar gula darah ini merupakan hasil dari 3 hal = 1. makanan yang kita makan, 2. aktivitas fisik yang kita lakukan, 3. jumlah insulin ..

Jika kita sudah berusaha betul supaya pasien jaga pola hidup sehat, obat juga sudah adekuat namun tetap gula darah tidak terkontrol setelah 3 bulan. Konsulkan ke dr penyakit dalam , apakah perlu ganti regimen obat atau inisiasi insulin. (pentingnya pasien punya BPJS karena pengobatannya masih panjang.)

Kalau kita bisa inisiasi insulin di FKTP silakan..

Mulai dengan insulin basal (long acting insulin) dosis 10U

evaluasi GDP, Target: 80-130 mg/dL

jika GDP < 80 mg/dL –> kurangi dosis insulin basal 2 Unit

jika GDP > 130 mg/dL –> tambah dosis insulin basal 2 unit

5. Monitor kadar gula darah (evaluasi GDA as soon as possible setelah kita KIE pola hidup sehat dan beri intervensi OAD, coba evaluasi 3 hari/ 1 minggu post pemberian obat bisa GDA/GDP) Jika pasien BPJS, bisa diupayakan untuk didaftarkan PROLANIS supaya kita bisa cek HbA1c, Lipid profile, microalbumin, dan creatinin tiap 6 bulan.

Cara memberi feedback (sandwich) apresiasi dahulu hal-hal yang sudah dilakukan pasien, jika hasil gula darah sudah terkontrol baik ya alhamdulillah kasih apresiasi lagi. Jika gula darah belum terkontrol baik, evaluasi 2-3 hari terakhir pola makan/ aktivitas bagaimana/ minum obat tidak? tetap beri semangat sampai gula darah terkontrol. Jika sudah terkontrol setidaknya 1 bulan sekali pasien harus kontrol untuk cek GDP/GDA

Screening kesehatan mata penting juga, jika gula darah pasien sudah stabil perlu dicek ke dokter spesialis mata. Untuk diperiksa kondisi TIO, lensa, retina saat ini bagaimana? apakah kondisinya retinopati diabet yang proliferatif, non proliferatif, atau normal-normal saja. minimal 1 tahun sekali cek kondisi mata. Jangan tunggu pasien mengeluh mata mulai buram/tidak nyaman.. kita harus selangkah lebih maju dari penyakitnya.

Apa kabar Posbindu PTM? iya semua orang terfokus menghadapi pandemi.. semoga Posbindu PTM sebagai sarana skrining pasien-pasien lansia bisa jalan lagi dengan Prokes..

-the real double burden-

Menjadi dokter itu seni. tidak bisa kita patok pasti 1+1 =2.

Pasien dengan diagnosis sama, tidak selalu sama terapi nya.

Terapi kita, ikhtiar kita, doa-doa kita dan pasien, hanyalah sunatullah menjemput takdir terbaikNya.

Dan hanya dengan izin Allah SWT, Rabb semesta Alam, pasien-pasien kita bisa membaik.