Penulis: Hanifah Az Zahrah

Sering kita mendapat pertanyaan dari pasien DM,

” Dok saya bisa ikutan puasa ramadhan tidak?

sebelum memutuskan apakah pasien bisa puasa/ tidak, kita sebaiknya identifikasi risiko pasien terlebih dahulu. Risiko dari komplikasi DM : Hipoglikemia, Hiperglikemia, Ketoasidosis Diabetik, Dehidrasi dan Trombosis.

Risiko SANGAT TINGGI pada pasien :

• Hipoglikemi berat dalam 3 bulan terakhir menjelang Ramadan.
• Riwayat hipoglikemi yang berulang.
• Hipoglikemi yang tidak disadari (unawareness hypoglycemia).
• Kendali glikemi buruk yang berlanjut.
• DM tipe 1.
• Sakit (illness) akut.
• Koma hiperglikemi hiperosmoler dalam 3 bulan terakhir menjelang Ramadan.
• Menjalankan pekerjaan fisik yang berat.
• Hamil.
• Dialisis kronik.

Risiko TINGGI pada pasien :

• Hiperglikemi sedang (rerata glukosa darah 150–300 mg/dL atau HbA1c 7,5–
  9%).
• Insufisiensi ginjal.
• Komplikasi makrovaskuler yang lanjut.
• Hidup “sendiri” dan mendapat terapi insulin atau insulin sulfonilurea.
• Adanya penyakit yang menyertai (comorbid) yang menambah risiko.
• Usia lanjut dengan ill health.
• Pengobatan yang dapat mengganggu mentation.

Risiko SEDANG pada pasien :

• Diabetes terkendali dengan glinid (short-acting insulin secretagogue)

Risiko RENDAH pada pasien :

• Diabetes “sehat” dengan glikemi yang terkendali melalui; terapi gaya hidup, metformin, acarbose, thiazolidinedione, penghambat enzim DPP-4.

Hal yang harus diperhatikan :

Individualisasi. Harus disadari bahwa perawatan kesehatan terutama perawatan diabetes harus mengedepankan individualisasi. Yaitu perencanaan
pengelolaan yang berbeda pada setiap individu

Pemantauan glikemi. Kemampuan pasien dan ketersediaan alat untuk
memantau kadar glukosa darahnya sendiri tiap beberapa kali sehari sangatlah
penting. Hal ini terutama penting untuk pasien DM tipe 1 dan DM tipe 2 yang
menggunakan insulin.

Nutrisi. Saran diet sebaiknya disesuaikan dengan keadaan klinis serta kebutuhan khas tiap individu. Pengaturan makanan bertujuan mempertahankan masa tubuh yang konstan. Diet yang dianjurkan adalah makanan yang mengandung karbohidrat kompleks yang dikonsumsi sedekat mungkin dengan subuh. Minum air yang banyak juga sangat dianjurkan di saat boleh makan/minum. Dari berbagai studi, sekitar 50–60% pasien dapat mempertahankan berat badan selama Ramadan, sedangkan sekitar 20–25% mengalami peningkatan atau penurunan berat badan.

Aktivitas jasmani. Aktivitas jasmani yang normal mungkin dapat dipertahankan. Sebaliknya, aktivitas jasmani yang berlebih sebaiknya dihindari
karena dapat meningkatkan risiko hipoglikemi. Bagi sebagian pasien ada yang
tetap menjalankan program aktivitas jasmani yang biasa dilakukan sesudah buka puasa. Namun pada pasien DM tipe 1 yang tidak terkendali, aktivitas jasmani malah dapat menyebabkan hiperglikemi berat.

Menghentikan puasa. Pasien harus memahami bahwa puasa harus segera dihentikan bila:

• Terjadi hipoglikemi (glukosa darah <60 mg/dL), karena kadar glukosa darah akan terus turun bila tidak segera diterapi.
• Kadar glikemi beberapa jam sesudah puasa dimulai <70 mg/dL. Penghentian tersebut terutama bila pasien mendapat terapi insulin, atau sulfomilurea dan glinid.
• Kadar glukosa >300 mg/dL.
• Pasien sakit

*Panduan pemberian obat

*Obat penting DM yang selalu sedia di FKTP : Metformin dan SU. Mohon perhatian dosis dan waktu pemberiannya..

Sumber :

Kompetensi DU/GP = 3A

Hifema adalah akumulasi dari darah pada bilik mata depan (COA).

Penyebab

-Trauma

-Post tindakan pembedahan intraokular

-spontaneously (conditions such as rubeosis iridis, juvenile xanthogranuloma, iris melanoma, myotonic dystrophy, keratouveitis)

-Penyakit sistemik (leukemia, hemophilia, von Willebrand disease)

-Penggunaan obat2 antikoagulan

Grading

Grade 0: No visible layering, but red blood cells within the anterior chamber (microhyphema)

Grade I: Layered blood occupying less than one third of the anterior chamber (<1/3 COA)

Grade II: Blood filling one third to one half of the anterior chamber (1/3-1/2 COA)

Grade III: Layered blood filling one half to less than total of the anterior chamber (>1/2 but not full COA)

Grade IV: Total filling of the anterior chamber with blood

Pada grade 1 dan 2 angka kejadian peningkatan tekanan intaokular 13,5%. Pada grade 3 peningkatan TIO 27%, Pada grade 4 peningkatan TIO 52%. –> 2nd glaucoma.. –> Tx medical agent menurunkan TIO, agent for avoid secondary bleeding, surgical –> aspirasi hifema.

Anamnesis :

-Nyeri pada mata

-ketajaman mata menurus, jika hifema menutupi aksis visual

-Fotophobia

-Faktor risiko berdasar penyebab

Pemeriksaan Fisik

-Visus

-Pemeriksaan mata anterior (darah pada bilik mata depan?, lesi2 lainnya?)

-Pemeriksaan tekanan intraokular dengan Tonometer Schiotz

Tatalaksana

^{Penanganan awal} 👍

-gunakan eyeshield

-batasi aktivitas

-elevasi kepala 45′

-Jika nyeri hindari penggunaan aspirin/ NSAID yang memicu risiko perdarahan

Komplikasi hifema antara lain:

1. Perdarahan ulang (rebleeding), umumnya terjadi antara 2-5 hari
   setelah trauma
2. Glaukoma sekunder
3. Atrofi saraf optik
4. Corneal blood staining

*SEMUA pasien yang didiagnosis dengan hifema perlu dirujuk ke dokter
spesialis mata

Sumber :

Hyphema – EyeWiki (aao.org)

KMK 514 tahun 2015 PPK Dokter di FKTP

Erosi kornea ialah defek epitel pada kornea.

5 lapis kornea : epitel, basement membrane, stroma, descement membrane, endotelial.

penyebab erosi kornea:

1. Trauma mekanis (penggunaan contact lense, corpus alienum, dsb)
2. Terpapar/ Eksposure (ex : lagophtalmus, Kelopak mata tidak dapat menutup dengan sempurna sehingga kornea kering terpapar udara luar)
3. UV
4. Penurunan produksi air mata
5. Defisiensi limbal stem cell
6. Infeksi
7. Penyalahgunaan topikal anestesi
8. Neurotrophic keratopathy 

Anamnesis

• Sensasi mata terasa mengganjal
• Mata merah, nyeri, dan berair
• Penglihatan buram
• sensitif terhadap cahaya

Pemeriksaan Fisik

• Visus
• Pemeriksaan mata segmen anterior, ^{(jangan lupa eversi palpebra superior apakah ada corpu alienum?–> jika ada ekstraksi dengan cotton bud)}
• Flouresence test positif–> perubahan warna kuning/hijau dengan sinar cobalt blue, menunjukkan adanya defek epitel kornea

Terapi

Kompetensi DU ialah 2 -mendiagnosis dan merujuk- (SKDI, 2013).

Jadi bagaimana penanganan awal sebelum dirujuk ke TS Sp.M?

Berikan salep antibiotik pada mata dan bebat kassa. KIE tidak menggunakan contact lense dahulu.

Beri antinyeri (kalau perlu)

Komplikasi

• kornea keruh + scarrs
• Keratitis
• Penurunan visus

Sumber

Corneal Abrasion and Erosion – American Academy of Ophthalmology (aao.org)

Recurrent Corneal Erosion – EyeWiki (aao.org)

Kencing anyang-anyangan atau dalam bahasa medis disebut disuria merupakan sebuah sensasi nyeri/tidak nyaman/ terasa panas / tidak puas setelah berkemih/ kencing.

Hal ini dapat disebabkan adanya infeksi pada saluran kemih (ISK).

ISK ialah kondisi ditemukannya mikroorganisme di dalam urin.

Mikroorganisme penyebab tersering ISK ; E. coli, P. aeruginosa, S. aureus, S. fecalis, enterococcus, dll

Berikut ini beberapa pencetus ISK :

• Batu saluran kemih
• Sumbatan pada saluran kemih
• Penyakit ginjal polikistik
• DM setelah transplantasi ginjal
• Senggama
• kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron
• Menggunakan kateter urin

Berikut ini pola hidup untuk mencegah/ mengurangi gejala kencing anyang-anyangan :

1. Cukupi kebutuhan minum air putih 1,5-2 Liter/ hari
2. Biasakan tidak menunda-nunda kencing
3. Jaga kebersihan saat berkemih. Biasakan arah air untuk membersihkan kemaluan dari alat kelamin ke dubur.

Saat Anda kencing/ berkemih coba amati warna air kencing. Dari warna air kencing Anda dapat menentukan apakah kebutuhan air putih Anda sudah tercukupi atau belum? atau apakah berlebih? (kategori terhidrasi baik jika warna air kencing sesuai kotak nomor 2 dan 3 dari atas)

Konsultasikan ke dokter jika keluhan tidak membaik, atau jika anyang-anyangan disertai perubahan pada warna urin (merah/putih seperti susu dll) atau disertai demam.

DEFINISI

Peradangan pada cairan dan jaringan intraokular.

PENYEBAB

a. Endogen : Bacterial or fungal endogenous chorioretinitis +/- vitritis

b. Eksogen : Setelah tindakan pada mata (Acute Postoperative,Chronic Postoperative,Filtering Bleb-Associated, After Intravitreal Injections), trauma open globe injury, Ulkus kornea

ANAMNESIS

-nyeri (74%)

-mata merah (82.1%)

-penurunan tajam penglihatan (94.3%)

-kelopak mata bengkak (34.5%)

-adanya sekret putih/kuning pada mata

-Riwayat trauma? kelilipan?

-Riwayat prosedur pembedahan/tindakan pada mata?

PEMERIKSAAN

• penurunan visus (LP 26% )
• Anterior chamber : edem palpebra, hiperemis conjungtiva, kemosis, edem kornea, hipopion (85% ), ulkus kornea, media keruh (79%),
• USG
• Kultur + Uji sensitivitas

TATA LAKSANA

^{*Terapi bergantung pada derajat keparahan endoftalmitis}

• Vitrektomi
• Injeksi antibiotik intravitreal
• Antibiotik sistemik (Systemic ceftazidime, cefazolin, ciprofloxacin, gatifloxacin³ and moxifloxacin have been shown to penetrate the blood ocular barrier efficiently.)
• Kortikosteroid

• Bagaimana jika di FKTP mendapati pasien dengan curiga endoftalmitis (Kompetensi :2) ?
  Segera diagnosis dan rujuk pasien ke Sp.M (utamanya supspesialis Vitreoretina) karena endoftalmitis ini sight threatening. Tata laksana awal yang dapat diberikan ? bersihkan sekret, beri tetes antibiotik topikal + bebat kassa (tidak perlu ditekan) , beri antibiotik oral sistemik (ciprofloxacin ada ya di FKTP 😉 ), beri analgetik oral jika pasien nyeri, lalu as soon as possible pasien rujuk ke Sp.M. Endoftalmitis memang tidak life threatening namun semakin kita menunda terapi ke Sp.M prognosis penglihatan pasien bisa semakin buruk serta risiko infeksi yang semakin luas.

Sumber :

Endophthalmitis – EyeWiki

Klik untuk mengakses Endophthalmitis-Guidelines.pdf

• Makula : PERUBAHAN WARNA KULIT yang tegas dan tanpa peninggian/ DATAR, ukuran diameter < 1 cm. Jika ukuran diameter > 1 cm disebut Patch.
• Papula : Peninggian kulit dengan diameter < 1 cm. Jika papul bergabung dengan diameter > 1 cm dan permukaan datar disebut plakat.
• Nodul : Papul yang besar , berbentuk kubah ukuran > 1 cm.
• Vesikula :PENINGGIAN KULIT berbatas tegas berisi CAIRAN dengan ukuran < 1 cm. Jika ukuran > 1 cm disebut Bula.
• Pustul : PENINGGIAN KULIT berbatas tegas berisi PUS.
• Urtika : PENINGGIAN KULIT yang datar oleh karena EDEMA pada dermis bagian atas.
• Skuama : serpih dari stratum korneum. Partikel epidermal dapat kering atau berminyak, tipis ataupun tebal dan dilapisi masa keratin.
• Krusta: Pengeringan cairan tubuh bercampur epitel debris bakteri.
• Erosi : Hilangnya lapisan epidermis kulit dan sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut.
• Ulkus : Diskontinyuitas jaringan pada dermis atau lebih dalam, sembuh dengan meninggalkan jaringan parut.
• Eskoriasi : Hilangnya jaringan sampai pada stratum papilare
• Fisura : Retakan kulit yang linier sepanjang epidermis atau sampai dermis.
• Likenifikasi : Penebalan kulit disertai relief kulit yang makin jelas.
• Purpura : Perubahan warna kulit karena perdarahan di kulit.
• Ptekie : purpura dengan lesi pin-point.
• Ekimosis : Purpura yang luas.

Sumber :

Assessment of rash in children – Differential diagnosis of symptoms | BMJ Best Practice

FK Unair&RSUD dr Soetomo, 2018. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin 2^nd Ed. Surabaya. Airlangga University Press. _{^{(very recommended to read karena foto tiap penyakit sangat jelas, sangat aplikatif untuk praktek dokter sehari-hari}}, _{^{ingin beli ? DM @dokterkonsulen}}